Nom i cognom del prenedor: *

DNI del prenedor: *

Correu electrònic: *

Codi postal de circulació: *

El propietari del vehicle és? * El prenedorEl conductor habitualEl segon conductor

Data de naixement del conductor habitual: *

Data del carnet de conduir del conductor habitual: *

Existeix un segon conductor? * SíNo

Data de naixement del segon conductor:

Data del carnet de conduir del segon conductor:

Marca i model del vehicle: *

Matrícula: *

En quina companyia tens l’assegurança actualment? *

Quins són els últims 5 dígits de la teva pòlissa actual? *

Quan finalitza la teva assegurança? *

Garanties a contractar: * TercersTercers + vidresTercers + vidres + robatori + incendiTercers + vidres + robatori + incendi + pèrdua totalTot Risc amb FQ 150€Tot Risc amb FQ 200€Tot Risc amb FQ 250€Tot Risc amb FQ 300€Tot Risc amb FQ 375€Tot Risc amb FQ 450€Tot Risc amb FQ 600€Tot Risc sense Franquícia

Accepto la política de privacitat *